Hieronder kun je het formulier voor het eerste bezoek aan de verloskundige online invullen en verzenden.

Naam

Straat en nummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geboorteland

E-mail

Telefoon

BSN Nummer

Huisarts

Beroep

Burgerlijke staat

Naam en voornaam partner

Geboortedatum partner

Telefoonnr. partner

Beroep partner

Partner rookt

JaNee

Indien ongehuwd, wens je informatie over het erkennen van je baby

JaNee

Achternaam van de baby


Medische voorgeschiedenis van moeder van de baby


De hoeveelste zwangerschap is dit?

Heb je een miskraam gehad?

JaNee

Zo ja, hoe vaak?

Ben je ergens allergisch voor? JaNee

Zo ja, waarvoor?

Rook je? JaNee

Zo ja? Hoeveel per dag?

Rookt je partner?? JaNee
Alcoholgebruik? JaNee
Zo ja? Hoeveel glazen per dag?
Drugsgebruik?JaNee

Zo Ja? Welke en hoeveel?

Foliumzuur: JaNee
Medicijngebruik: JaNee
Ben je nu onder behandeling van een specialist? JaNee

Zo ja? waarvoor?

Was je in het verleden onder behandeling van een specialist? JaNee

Zo ja? waarvoor?

Ben je ooit geopereerd? JaNee

Zo ja? Waarvoor?

Bloedtransfusie: JaNee
Spataderen of stollingsstoornissen: JaNee
Blaasontsteking: JaNee
Herpes virus (koortslip): JaNee
SOA: JaNee
Problemen met schildklier: JaNee
Waterpokken: JaNee
Tandvleesontsteking: JaNee
Andere aandoeningen:


Ben je ooit behandeld door psycholoog/psychiater: JaNee
Ben je ooit lichamelijk of geestelijk misbruikt: JaNee
Heb je ooit te maken gehad met huiselijk geweld? JaNee
Ben je de laatste 6 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis: JaNee
Kom je vaker in contact met varkens en of vleeskalveren: JaNee

Medische voorgeschiedenis van familie van de aanstaande moeder:
(vader, moeder, broers en zussen)

Suikerziekte:JaNee
Hoge bloeddruk:JaNee
Cara:JaNee
Eczeem:JaNee
Post natale depressie bij moeder of zussen: JaNee

Aangeboren afwijkingen in familie van aanstaande vader en moeder,
zoals Syndroom van Down, hartafwijking, klompvoet, open rug, stofwisselingsziekte::

JaNee
Zo ja, welke?
Oma´s/moeders met meerdere doodgeboren kinderen:JaNee

Cyclus anamnese

Eerste dag van de laatste menstruatie:
Pil gebruikt tot 4 maanden voor de zwangerschap:JaNee
Cyclus 26/30 dagen:JaNee
Datum eerste positieve zwangerschapstest op:
Was dit de eerste test die je hebt gedaan?:JaNee
Zo nee? Wanneer heb je voor het eerst getest?

Vragen of opmerkingen

In verband met security s.v.p. hieronder aanvinken. Klik daarna op verzenden.

Aanmelden