Vragenlijst anticonceptie

Bedankt voor je aanmelding voor ons anticonceptiespreekuur.
We willen je vragen ruim voor je afspraak onderstaande vragenlijst in te vullen en naar ons te verzenden.
Lees a.u.b. de vragen goed door en vul de vragenlijst zo volledig mogelijk in.


Cliënt gegevens


Voornaam

Achternaam (meisjesnaam)

Geboortedatum

Straat en nummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer

BSN

Polisnummer verzekering

Verwezen door (naam huis/arts)


Algemene vragen


Wat is je voornaamste reden om anticonceptie te (gaan) gebruiken/ van anticonceptie wil veranderen?

Gebruik je op dit moment anticonceptie?

JaNee

Welke anticonceptie heb je eerder gebruikt?

Indien je eerder anticonceptie gebruikte, hoe was je ervaring daarmee?

Wat vind je belangrijk in de keuze voor anticonceptie?

Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Hoeveel dagen duren je menstruaties gemiddeld?

Ervaar je je menstruatie als pijnlijk?

Hoe ervaar je de hoeveelheid bloedverlies tijdens je menstruatie?

Heb je last van bloedverlies tussen menstruaties in?

JaNeeSoms

Wens je je reguliere menstruatie te behouden?

JaNee

Heb je op korte termijn een kinderwens?

JaNee

Naar welk middel gaat op dit moment je voorkeur uit?


Medisch


Jouw lengte in cm

Jouw gewicht in kg

Gebruik je medicatie?

JaNee

Zo ja, welke?

Rook je?

JaNee

Ben je eerder bevallen?

JaNee

Zo ja, ben je bevallen d.m.v. een keizersnede?

JaNee

Hoeveel weken geleden ben je bevallen op het moment van de afspraak voor de spiraalplaatsing?

Geef je borstvoeding?

JaNee

Heb je eerder een spiraal gehad?

JaNee

Hoe ging de plaatsing van je vorige spiraal?

Indien dit niet goed ging, wat ging er dan niet goed?

Bestaat er een kans dat je zwanger bent?

JaNee

Heb je in het verleden een SOA gehad?

JaNee

Bestaat er een kans dat je op dit moment een SOA hebt?

JaNee

Heb je recent wisselende seksuele contacten gehad?

JaNee

Heb je last van afwijkende afscheiding (sterk geurend, veranderde kleur)?

JaNee

Heb je last van onverklaarde buikpijn?

JaNee

Ben je allergisch of overgevoelig voor bepaalde stoffen of medicijnen (geen voeding of hooikoorts)?

JaNee

Ben je allergisch of overgevoelig voor koper?

JaNee


Medische aandoeningen


Heb je zelf een hoge bloeddruk, trombose en/of hart- en vaatziekten zoals een hartinfarct of herseninfarct (CVA)?

JaNee

Heeft een van je ouders, broers of zussen hoge bloeddruk, trombose en/of hart- en vaatziekten?

JaNee

Heb je een stollingsstoornis (bijv. trombofilie)?

JaNee

Heb je een te hoog cholesterolgehalte?

JaNee

Heb je hormoongevoelige tumoren (baarmoeder(hals)kanker of borstkanker)?

JaNee

Heb je leverfunctiestoornissen of een levertumor?

JaNee

Heb je last van migraine (met aura’s)?

JaNee

Heb je diabetes type 1?

JaNee

Heb je op nu of had je in het verleden infecties aan je geslachtsorganen of in je onderbuik?

JaNee

Heb je vleesbomen/myomen?

JaNee

Heb je de ziekte van Wilson?

JaNee

Zijn er andere medische bijzonderheden?

JaNee

Zo ja, welke?

Vragen of opmerkingen

In verband met security s.v.p. hieronder aanvinken. Klik daarna op verzenden.

 

Aanmelden
CONTACT US
221, Mount Olimpus, Rheasilvia, Mars,
Solar System, Milky Way Galaxy
+1 (999) 999-99-99
PGlmcmFtZSBzcmM9Imh0dHBzOi8vd3d3Lmdvb2dsZS5jb20vbWFwcy9lbWJlZD9wYj0hMW0xOCExbTEyITFtMyExZDYwNDQuMjc1NjM3NDU2ODA1ITJkLTczLjk4MzQ2MzY4MzI1MjA0ITNkNDAuNzU4OTkzNDExNDc4NTMhMm0zITFmMCEyZjAhM2YwITNtMiExaTEwMjQhMmk3NjghNGYxMy4xITNtMyExbTIhMXMweDAlM0EweDU1MTk0ZWM1YTFhZTA3MmUhMnNUaW1lcytTcXVhcmUhNWUwITNtMiExc2VuITJzITR2MTM5MjkwMTMxODQ2MSIgd2lkdGg9IjEwMCUiIGhlaWdodD0iMTAwJSIgZnJhbWVib3JkZXI9IjAiIHN0eWxlPSJib3JkZXI6MCI+PC9pZnJhbWU+
Thank You. We will contact you as soon as possible.
COMPANY NAME
Dolor aliquet augue augue sit magnis, magna aenean aenean et! Et tempor, facilisis cursus turpis tempor odio. Diam lorem auctor sit, a a? Lundium placerat mus massa nunc habitasse.
  • Goblinus globalus fantumo tubus dia montes
  • Scelerisque cursus dignissim lopatico vutario
  • Montes vutario lacus quis preambul denlac
  • Leftomato denitro oculus softam lorum quis
  • Spiratio dodenus christmas gulleria tix digit
  • Dualo fitemus lacus quis preambul patturtul
CONTACT US
Thank You. We will contact you as soon as possible.
PGlmcmFtZSBzcmM9Imh0dHBzOi8vd3d3Lmdvb2dsZS5jb20vbWFwcy9lbWJlZD9wYj0hMW0xOCExbTEyITFtMyExZDYwNDQuMjc1NjM3NDU2ODA1ITJkLTczLjk4MzQ2MzY4MzI1MjA0ITNkNDAuNzU4OTkzNDExNDc4NTMhMm0zITFmMCEyZjAhM2YwITNtMiExaTEwMjQhMmk3NjghNGYxMy4xITNtMyExbTIhMXMweDAlM0EweDU1MTk0ZWM1YTFhZTA3MmUhMnNUaW1lcytTcXVhcmUhNWUwITNtMiExc2VuITJzITR2MTM5MjkwMTMxODQ2MSIgd2lkdGg9IjEwMCUiIGhlaWdodD0iMTAwJSIgZnJhbWVib3JkZXI9IjAiIHN0eWxlPSJib3JkZXI6MCI+PC9pZnJhbWU+
Thank You. We will contact you as soon as possible.
COMPANY NAME
CONTACT US
Dolor aliquet augue augue sit magnis, magna aenean aenean et! Et tempor, facilisis cursus turpis tempor odio putonius mudako empero brutto populius giten facilisis cursus turpis balocus tredium todo.
Thank You. We will contact you as soon as possible.
PGlmcmFtZSBzcmM9Imh0dHBzOi8vd3d3Lmdvb2dsZS5jb20vbWFwcy9lbWJlZD9wYj0hMW0xOCExbTEyITFtMyExZDYwNDQuMjc1NjM3NDU2ODA1ITJkLTczLjk4MzQ2MzY4MzI1MjA0ITNkNDAuNzU4OTkzNDExNDc4NTMhMm0zITFmMCEyZjAhM2YwITNtMiExaTEwMjQhMmk3NjghNGYxMy4xITNtMyExbTIhMXMweDAlM0EweDU1MTk0ZWM1YTFhZTA3MmUhMnNUaW1lcytTcXVhcmUhNWUwITNtMiExc2VuITJzITR2MTM5MjkwMTMxODQ2MSIgd2lkdGg9IjEwMCUiIGhlaWdodD0iMTAwJSIgZnJhbWVib3JkZXI9IjAiIHN0eWxlPSJib3JkZXI6MCI+PC9pZnJhbWU+
CONTACT US
COMPANY NAME
221, Mount Olimpus, Rheasilvia, Mars
Solar System, Milky Way Galaxy
+1 (999) 999-99-99
Thank You. We will contact you as soon as possible.
Macbook Pro
* Intel Core i7 (3.8GHz, 6MB cache)
* Retina Display (2880 x 1880 px)
* NVIDIA GeForce GT 750M (Iris)
* 802.11ac Wi-Fi and Bluetooth 4.0
* Thunderbolt 2 (up to 20Gb/s)
* Faster All-Flash Storage (X1)
* Long Lasting Battery (9 hours)
PGlmcmFtZSB3aWR0aD0iMTAwJSIgaGVpZ2h0PSIxMDAlIiBzcmM9Ii8vd3d3LnlvdXR1YmUuY29tL2VtYmVkL3NCV1BDdmR2OEJrP2F1dG9wbGF5PTEiIGZyYW1lYm9yZGVyPSIwIiBhbGxvd2Z1bGxzY3JlZW4+PC9pZnJhbWU+
ENJOY AURORA BOREALIS
SHARE
{social-facebook-like}
{social-google-plusone}
{social-twitter-tweet}
OR
SUBSCRIBE
Vel eros amet amet mauris a habitasse scel erisque? Vel urna dis et, placerat phasellus, diam in! Placerat nec facilisis, tortor tristique. Arcu placerat sagittis, velit lorem scelerisque egestas placerat phasellus.
PLEASE SHARE US!
Vel eros amet amet mauris a habitasse scelerisque? Vel urna dis et, placerat phasellus, diam in! Placerat nec facilisis, tortor tristique. Arcu placerat sagittis, velit lorem scelerisque egestas. Lundium et, ultrices, et tempor vel proin est! Lundium sociis ac, ut ultricies ridiculus ultricies pulvinar scelerisque et adipiscing auctor, urna platea non rhoncus magna egestas montes platea sed porta nisi porta, mus integer porta elit.
{social-panel}
PGlmcmFtZSB3aWR0aD0iMTAwJSIgaGVpZ2h0PSIxMDAlIiBzcmM9Imh0dHA6Ly93d3cueW91dHViZS5jb20vZW1iZWQvajhsU2NITzJtTTAiIGZyYW1lYm9yZGVyPSIwIiBhbGxvd2Z1bGxzY3JlZW4+PC9pZnJhbWU+
{social-panel}
Increase more than 700% of Email Subscribers!
Dolor aliquet augue augue sit magnis, magna aenean aenean et! Et tempor, facilisis cursus turpis tempor odio. Diam lorem auctor sit, a a? Lundium placerat mus massa nunc habitasse, arcu, etiam pulvinar.
  • Goblinus globalus fantumo tubus dia
  • Scelerisque cursus dignissim lopatico
  • Montes vutario lacus quis preambul den
  • Leftomato denitro oculus softam lorum
  • Spiratio dodenus christmas gulleria tix
  • Dualo fitemus lacus quis preambul pat
  • Montes vutario lacus quis digit turtulis
  We hate spam and never share your details.
Vernieuwde vorm van prenatale zorg.
Jouw gegevens zullen niet gedeeld worden met derden.
SUBSCRIBE TO NEWSLETTER
Turpis dis amet adipiscing hac montes odio ac velit? Porta, non rhoncus vut, vel, et adipiscing magna pulvinar adipiscing est adipiscing urna. Dignissim rhoncus scelerisque pulvinar?
GET IT NOW
500% MORE SUBSCRIBERS
EFFICIENCY
BOOST YOUR SALES
CREATIVITY
INSPIRE YOUR VISITORS
BE UNIQUE
CREATE UNIQUE POPUPS
ARE YOU READY? GET IT NOW!
Increase more than 500% of Email Subscribers!
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Duis viverra, urna vitae vehicula congue, purus nibh vestibulum lacus, sit amet tristique ante odio.
ENTER YOUR NAME
ENTER YOUR E-MAIL
ENTER YOUR PHONE NUMBER
Your Information will never be shared with any third party.
SUBSCRIBE TO NEWSLETTER
All rights reserved © Company Name, 2014
Dolor aliquet augue augue sit magnis, magna aenean aenean et! Et tempor, facilisis cursus turpis tempor odio, cursus montes ac turpis. Ultrices! Massa integer augue ridiculus adipiscing, massa cras pid. Turpis placerat scelerisque, vut odio mus non, mattis porttitor, nunc odio, turpis tortor sit? Pid amet, sed facilisis.
  • Goblinus globalus fantumo tandempo
  • Scelerisque cursus dignissim donus
  • Montes vutario lacus quis arcupolisio
  • Leftomato denitro oculus tepircos den
  • Spiratio dodenus christmas popupius
  • Afrenius globalus spiritum tandempo
  • Fitatos vutario lacus quis arcup delis
Do you want massive traffic?
Dignissim enim porta aliquam nisi pellentesque. Pulvinar rhoncus magnis turpis sit odio pid pulvinar mattis integer aliquam!
  • Goblinus globalus fantumo tubus dia montes
  • Scelerisque cursus dignissim lopatico vutario
  • Montes vutario lacus quis preambul den lacus
  • Leftomato denitro oculus softam lorum quis
  • Spiratio dodenus christmas gulleria tix digit
  • Dualo fitemus lacus quis preambul pat turtulis
* we never share your e-mail with third parties.
Do you want more traffic?
Dignissim enim porta aliquam nisi pellentesque. Pulvinar rhoncus magnis turpis sit odio pid pulvinar mattis integer aliquam!
  • Goblinus globalus fantumo tubus dia montes
  • Scelerisque cursus dignissim lopatico vutario
  • Montes vutario lacus quis preambul den lacus
  • Leftomato denitro oculus softam lorum quis
  • Spiratio dodenus christmas gulleria tix digit
  • Dualo fitemus lacus quis preambul pat turtulis
  • Scelerisque cursus dignissim lopatico vutario
  • Montes vutario lacus quis preambul den lacus
SUBSCRIBE TO OUR NEWSLETTER AND START INCREASING YOUR PROFITS NOW!
* we never share your e-mail with third parties.
Do you want massive traffic?
Scelerisque augue ac hac, aliquet, nascetur turpis. Augue diam phasellus odio lorem integer, aliquam aliquam sociis nisi adipiscing hacac.
  • Goblinus globalus fantumo tubus dia
  • Scelerisque cursus dignissim lopatico
  • Montes vutario lacus quis preambul
  • Leftomato denitro oculus softam lorum
  • Spiratio dodenus christmas gulleria tix
  • Dualo fitemus lacus quis preambul bela
PGlmcmFtZSB3aWR0aD0iMTAwJSIgaGVpZ2h0PSIxMDAlIiBzcmM9Imh0dHA6Ly93d3cueW91dHViZS5jb20vZW1iZWQvajhsU2NITzJtTTAiIGZyYW1lYm9yZGVyPSIwIiBhbGxvd2Z1bGxzY3JlZW4+PC9pZnJhbWU+
* we never share your details with third parties.
ARE YOU READY? GET IT NOW!
Increase more than 500% of Email Subscribers!
Your Information will never be shared with any third party.
Belangrijke informatie over het coronavirus en zwangerschap.